慢性縮窄性心包炎是一種常見的心包疾病,多數(shù)由于結(jié)核性或化膿性心包炎所致,由于心包的慢性炎癥病變導致心包增厚,粘連形成堅硬的瘢痕組織,甚至鈣化,使心臟的舒張和收縮受限,心功能逐漸減退,引起全身血液回流障礙的疾病。 縮窄性心包炎行心包部分切除術是一種有效的治療方法,掌握好手術適應癥和手術方法,術后加強營養(yǎng),維持水電解質(zhì)平衡及加強強心利尿治療,心功能可以逐漸恢復。如果不能早期手術治療解除對心臟的壓迫,由于心臟活動受限,心肌早期發(fā)生廢用性萎縮,晚期則發(fā)生心肌纖維化。到了晚期心功能差愈后不佳,手術治療遠不如早期手術療效顯著,死亡率也明顯增加。
臨床表現(xiàn)
1心悸、氣短、疲乏無力、食欲不振和心前區(qū)不適,呼吸困難尤以活動后加劇,甚至發(fā)生端坐呼吸。 2多呈慢性病容,面色蒼白或紫紺,頸靜脈怒張,面部及雙下肢浮腫,心包搏動減弱或消失,心率偏快,心音弱而遙遠,可聞及第三心音,靜脈壓增高,脈壓差小,有奇脈,肝臟腫大,腹部膨隆,腹水征陽性,肝頸征陽性。
診斷依據(jù)
1.發(fā)病較慢有結(jié)核性或化膿性心包炎病史,活動后乏力、氣短、心悸和腹脹、呼吸困難。 2.臨床體征:肝大、腹水、靜脈壓升高,頸靜脈怒張,有時可有紫紺,奇脈,心尖博動減弱或消失,心音弱而遙遠,脈壓差小,部分病人肝頸返流征陽性。 3.區(qū)域檢查:心影正常或偏小或偏大。部分病例可見心包鈣化,側(cè)位片明顯,上腔靜脈影增寬,心博動減弱。 4.心電圖QRS綜合波呈低電壓,T波低平倒置。 5.二維超聲心動圖檢查:心包增厚,有時可見心包鈣化,心博動明顯減弱。 6.心導管檢查:右心室舒張壓早期即明顯升高,右房壓也顯著升高,心排血指數(shù)低于正常。注意與心肌病相鑒別。
治療原則
1.縮窄性心包炎明確診斷后,應盡早施行手術治療。 2.結(jié)核性心包炎經(jīng)抗結(jié)核治療,患者體溫血沉正常,全身營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)手術為宜。 3.術前改善病人的營養(yǎng)狀況,糾治電解質(zhì)紊亂、低血蛋白和貧血,給予低鹽飲食和強化利尿藥物。有大量腹水或胸水者,術前一、二日應予抽除,以改善呼吸和回流功能。
用藥原則
1.營養(yǎng)較差病人,特別低蛋白血癥病人,術前宜少量多次輸全血、血漿、人體白蛋白或水解蛋白、補充維生素。 2.心功能差,水腫病人術前須強心利尿,用洋地黃制劑的同時注意補鉀,糾正水電介質(zhì)平衡紊亂。 3.結(jié)核心包炎病人須抗結(jié)核治療,常用藥物為異煙肼、鏈霉素、利福定等,術后繼續(xù)抗結(jié)核治療。
輔助檢查
1.根據(jù)病史及臨床癥狀和體征絕大多數(shù)病例以“A”基本檢查為主。多能作出明確診斷; 2.臨床上不典型病例有時需與肝硬化、瓣膜病變所致的心衰以及心肌病變相鑒別。有時除作“A”項檢查外尚須作在心導管檢查。可有助于鑒別診斷; 3.作“A”、“B”兩項檢查仍不能明確診斷時可作CT或核磁共振均可發(fā)現(xiàn)心包增厚,和各心腔改變,有助于鑒別診斷。
療效評價
1.治愈:治療后臨床癥狀消失,肝臟縮小,心博有力,脈壓恢復正常或接近正常。 2.好轉(zhuǎn):自覺癥狀好轉(zhuǎn),活動仍受一定限制,肝臟有縮小,但脈壓差仍偏小。 3.未愈:臨床癥狀無明顯好轉(zhuǎn),體征亦無明顯改變。