耳源性腦膿腫系指中耳感染侵入顱內引起的腦膿腫,是化膿性中耳乳突炎的嚴重并發癥,重者危及生命;多并發于膽脂瘤型中耳炎。膿腫多位于顳葉,小腦次之,位于其他各葉者以及多發性膿腫甚少。耳源性腦膿腫為各種顱內并發癥之較多見和最嚴重者,臨床特點主要是在中耳炎基礎上出現發熱,頭痛,不同程度的意識障礙及神經系統的某些定位癥狀,腦CT掃描對早期診斷具有重要意義。本病預后差,早期及適當的治療常能降低死亡率。
臨床表現
1.前驅期:為時數日,有寒顫,發熱,脈速,有時有嘔吐和頭痛。 2.潛伏期:歷時數周,多無明顯癥狀,可有頭痛、低熱、全身不適。精神狀態不正常、消瘦或便秘等。 3.顯著期:低熱、食欲不振;劇烈頭痛、惡心和噴射性嘔吐,視神經乳頭水腫,脈緩,腦膜刺激征,表情淡漠、嗜睡,最后昏迷。顳葉膿腫可出現命名性失語、感覺性失語,對側偏癱、同側偏盲,對側錐體束征等;小腦膿腫可出現同側肢體肌張力減退,Romberg氏征陽性、共濟失調、輪替運動障礙、中樞性眼震、過指試驗陽性。 4.終末期:多因腦疝或膿腫破裂,引起腦室炎及彌漫性腦膜炎,高熱、昏迷或突然呼吸心跳停止。
診斷依據
1.膽脂瘤型、骨瘍型中耳炎急性發作,或急性中耳炎發作,繼發耳痛,耳流膿突然增多或減少。 2.出現發熱、顱內壓增高,意識改變或局源癥狀。 3.耳部檢查見鼓膜松馳部或緊張部邊緣性穿孔,有臭膿,膽脂瘤或肉芽。 4.腦CT掃描發現膿腫、乳突X線攝片顯示骨質破壞或膽脂瘤。
治療原則
1.手術治療:若病情允許,無明顯顱內高壓癥和定位體征,可先行乳突探查術。術中如發現鼓竇蓋、鼓室蓋或乙狀竇骨板有破壞,應擴大至正常界限,暴露顳葉及小腦硬腦膜,發現腦膿腫可疑征象時,經乳突腔做膿腫穿刺;若病情危重,有腦疝危象時,可先鉆顱穿刺抽膿,待顱內壓降低后再做乳突手術;若膿腫包膜較厚,經反復穿刺無效,或多房性膿腫,應請神經外科處理,開顱摘除膿腫。 2.足量、合適的抗生素及磺胺類藥物。 3.注意支持療法及水與電解質平衡。 4.顱內壓升高時,用脫水劑降低顱內壓,出現腦疝或腦疝前期癥狀時,及時搶救。
用藥原則
1.開始時可用“A”項中大量廣譜抗生素聯合靜脈滴注,待細菌學檢查結果后根據藥敏調整,用抗生素應考慮到以能通過血腦屏障者為宜。 2.用“A”項藥物效果不好時,可選用“B”項藥治療。 3.注意糾正酸中毒和提供足夠營養,如人血白蛋白。
輔助檢查
對早期腦膿腫患者,典型病例檢查專案以“A”為主;癥狀重,診斷仍不明時可選查“B”和“C”項。經頸動脈腦血管造影無助于小腦膿腫的診斷;腰椎穿刺應慎重對待,因鑒別診斷確有必要進行時,應避免一次放液過多。
療效評價
1.治愈:癥狀體征消失,膿腔愈合,腦脊液恢復正常,無后遺癥。 2.好轉:癥狀體征改善,膿腔縮小。 3.未愈:癥狀體征未改善,膿腔不變。