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案例涉及企業是一家由國營農場發展起來的小型乳制品加工企業，集飼料種植、奶牛飼養、乳制品加工和銷售為一體。公司領導比較重視產品質量，已經通過了ISO9001、HACCP等管理體系認證。
質量事件及調查分析：
事件一：
在一次凝固型酸奶生產中，酸奶在發酵室內發酵2小時以上，牛奶感觀和酸度未出現任何變化（平時發酵2小時后酸奶開始凝固，酸度下降，PH可達5左右）。
現場調查發現，牛奶溫度很高，用手測試有燙手的感覺，用溫度計測量牛奶溫度，最先送入發酵室的牛奶溫度高達62℃，最后送入的牛奶溫度達55℃。這樣的高溫足以殺死接種的乳酸菌，不發酵是很自然的事。觀察發酵室溫度表，顯示室溫為42℃。詢問現場操作人員，對事件的原因渾然不知。
經詳細調查，當天當班操作人員為新從維修部門調入的員工，調入車間后，安排跟班長實習兩周后獨立操作，該事件發生在他獨立操作的第二天。
事件二：
在一次凝固型酸奶生產中，達到發酵終點的酸奶，凝固性很差且分層。
根據經驗分析，可能是穩定劑加錯了。詢問配料人員，配料人員反映是按規定進行配料的，并帶領相關人員到配料間進行了確認。
經調查人員進一步查看，所加穩定劑為同一生產廠家生產的，外包裝極其相似的攪拌型酸奶的穩定劑。詢問配料人員是否知道這兩種不同穩定劑加錯會有什么影響，回答說不知道。
該配料員在配料崗位上已經工作了三年以上，公司每年組織的培訓均參加過。
事件三：
在一次乳飲料生產中，所配飲料出現白色絮狀沉淀。經詢問當班生產人員，了解到是配料人員忘記加酸，怕發現后被罰款，急急忙忙把酸傾倒入飲料中，引起蛋白質變性所致。
該配料人員在配料崗位工作二年多，詢問是否知道這種加酸方式時錯誤，回答說知道，但一慌就忘了。
事件四：
在一次乳飲料配料過程中，新從其他崗位調入的配料人員報告，把香精加錯了。該員工從其他崗位調過來后，安排實習一個月后上崗，事件發生在實習期內。
調查分析：
從上述描述可以看出，幾個簡單事件都出在人、機、料、法、環的“人”上，主要是員工的培訓力度不夠、效果不佳或是未經過系統培訓所致。
公司每年進行員工培訓，從制定計劃、到培訓實施，一直到效果驗證，培訓內容、方法、時間、教材、人員、考試等等，資料齊全，認證時審核員也挑不出毛病。但由于食品企業員工流動性大，操作人員缺乏時崗前培訓和轉崗培訓就很難按照培訓要求來進行，而崗位上的深度培訓就更不能保證了。
整改措施：
1.建立系統的培訓管理機制，對員工的培訓從崗前培訓開始，必須做到先培訓，經評價合格后再上崗。
2.加強轉崗培訓管理，對轉崗的員工一定要按照新崗位的要求進行培訓合格后方能上崗；根據崗位的性質，制訂一定的“一帶一”時間，然后才能獨立工作。
3.在崗培訓的日�；蜕罨ａ槍Ω鱾�崗位的需求和業務技能的要求，進行分崗位培訓，對本崗位的應知、應會、應急措施、糾正措施等知識和內容應不斷進行強化培訓，以確保能勝任工作，確保產品質量和食品安全。
4.建立有效的培訓評價機制，以保證培訓的有效性、適宜性和充分性。
工作體會：
ISO9001：2000《質量管理體系 標準》中對人力資源的要求如下：
6.2人力資源
6.2.1總則
基于適當的教育、培訓、技能和經驗，從事影響產品質量工作的人員應是能夠勝任的。
6.2.2能力、意識和培訓組織應：
a）確定從事影響產品質量工作的人員所必要的能力；
b）提供培訓或采取其他措施以滿足這些需求；
c）評價所采取措施的有效性；
d）確保員工認識到所從事活動的相關性和重要性，以及如何為實現質量目標作出貢獻；
e）保持教育、培訓、技能和經驗的適當記錄（見4.2.4）。
現代企業都比較關注培訓，培訓內容、方法、時間、教材、講師、受訓人員、驗證、總結等等，林林總總一大堆。但員工積習難改，許多低級的錯誤不斷重復發生，這能說明培訓有效嗎？
究其原因，我認為主要有以下兩點：
1、 沒有抓住培訓的實質。
我們不能只重培訓的形式，更應該注重實效。生產淡季，培訓再培訓，生產旺季，招來的工人，來不及對其進行培訓，就送到車間工作，還自我安慰：又不是高科技，還有學不會的？轉崗了，也不進行培訓，工作都是相通的，跟其他人一起干兩天就明白了。在崗培訓，每年都在進行，但缺乏針對性，員工學過就忘記了。培訓了，考試通過了，但工作依然我行我素。
要明確培訓的實質，重視培訓的實效。培訓應該體現在日常工作中和管理中，要有預見性的、有計劃、有組織的進行。要和平時的管理結合起來，和平時的激勵機制有機結合起來，真正做到崗前培訓合格上崗，崗中出現問題停崗培訓合格后上崗等。
2、 培訓的評價機制不合理。
對培訓的評價，一般還停留在考試合格的水平上，但實際情況并非如此。培訓是否有效應在工作中去進行驗證。可以通過工作業績、也可以通過現場考核進行驗證。培訓的最終目的是將強制性的要求——轉變成為員工自覺的習慣性行為。如果員工能夠做到這一點，才說明我們的培訓是有效的。
