背景：

由于瘋牛病、禽流感引起的恐慌，水產品成了國外消費者相對安全的食品選擇。近年來，蝦類產品的出口量在水產品中位居第一。蝦類產品的出口，最初是以塊凍開始的，隨著生產技術的發展，越來越多的深加工的蝦類產品出現，2001年開始的蒸煮熟蝦就是其中之一。

本案例中出現的質量問題與沙門氏菌（英文名：Salmonella spp.）有關，沙門氏菌屬是嗜溫性細菌，在中等溫度，中性pH，低鹽和高水活度條件下生長最佳。生長最低水活度為0.94，兼性厭氧，對中等加熱敏感。同樣，該菌屬能適應酸性環境。保持良好個人衛生，控制好時間和溫度一般都能充分防止沙門氏菌病的發生。

沙門氏菌胃腸炎，潛伏期一般6-72小時，主要癥狀為惡心、嘔吐、腹絞痛、腹瀉、發熱寒顫頭痛。病程一般1-2天或更長。感染劑量為15-20個菌，死亡率達1-4%。最易感群體是年幼兒童、虛弱者、年長老人、免疫缺陷者等。污染源主要是人和家畜的糞便，沙門氏菌常存在于動物中，特別是禽類和豬。在許多環境中也有存在，從水、土壤、昆蟲中，從工廠和廚房設施的表面和動物糞便中已發現該類細菌。它們可以存在于多類食品中，包括生肉、禽、奶制品、蛋、魚、蝦、田雞腿、酵母、椰子、醬油、沙拉調料、蛋糕粉、奶油夾心甜點、頂端配料、干明膠、花生露、橙汁、可可和巧克力等等食品中。各國對即食產品（Ready-to-eat）均要求沙門氏菌不得檢出。

本案例涉及的產品是單凍蒸煮熟蝦，其加工流程為：

原料驗收→清洗→粗加工→清洗→加配料→清洗→蒸煮→預冷→速凍→鍍冰衣→內包裝→金屬探測→外包裝→入庫貯存

質量事件：

公司在一次例行產品檢查時，在速凍熟蝦成品中檢出沙門氏菌，不符合公司對速凍熟蝦的微生物標準要求（標準要求不得檢出）。

調查分析：

依據出現的不合格情況，公司從以下幾個方面進行了詳細的分析與調查：

1.原料在進貨時是否過度污染，導致蒸煮時殺菌不徹底

通過調查，得知被檢出沙門氏菌的產品所用原料與近期生產的合格批次產品的原料來源是一致，查看原料驗收記錄及微生物檢驗記錄，原料的溫度為2.2-3.5℃（蒸煮前的加工記錄顯示蝦體的溫度始終保持在10℃以下），微生物檢驗記錄也顯示產品合格，沙門氏菌未檢出。

由此排除了原料不合格的懷疑，推斷加工過程中產品被二次污染了，調查的方向轉向加工過程的控制。

2.對蒸煮過程的調查

從流程上可以看出，蒸煮是一個殺菌的過程，也是產品加工過程中的關鍵控制點（CCP），如果此過程控制出現偏差，會導致殺菌不徹底，從而出現產品中檢出致病菌的可能。

依據產品標識，查出生產這一批次產品時的生產日期，依據生產日期檢查當日的蒸煮記錄，當天生產的是同規格的產品，蒸汽溫度、蒸汽壓力和蒸煮時間均保持正常，均未偏離關鍵限值，殺菌工藝是按照6D要求來設計的。蒸煮是采用水煮的方式，所以蒸煮的溫度分布較均勻。這一過程應該可以達到殺菌要求，排除CCP控制偏離原因，則推斷原因可能來源于殺菌后二次污染。

3.殺菌后二次污染的調查

殺菌后與產品接觸最直接的就是冷卻水，蒸煮后采用三級自動冷卻槽來進行冷卻，第一級為循環常溫水(20-40℃)，第二、三級均為冰水混合物，冰由人工加入，并保持溫度在0~4℃。單體快速凍結后自動鍍冰衣，包裹的冰衣為0~4℃，內包裝采用人工包裝。對同批的內包裝材料進行抽樣檢驗，并無異常。

化驗室分不同時間對加工過程中的冷卻水進行了多次抽樣檢測，在抽取20個樣中有4個樣檢出糞大腸菌群，顯示冷卻水已受到意外污染。通過對現場衛生的密切觀察，發現有部分員工未遵守衛生標準操作程序（車間管理員解釋說人手太緊張），并且車間內發現有極少數蒼蠅出現。由此推斷：可能是員工或環境引起對冷卻水的污染，導致充分殺菌后的產品被二次污染。

檢測結果的再次驗證：

將檢出沙門氏菌的產品一分為三，一份送官方的認可實驗室進行檢驗，一份復檢，另外一份作上明顯標識封存，最后得到的二兩份化驗報告均為檢出沙門氏菌，證明公司化驗的結果是正確的。

整改措施：

1.加強對員工的培訓，并加大衛生操作的檢查力度。由品質管理人員和生產管理人員要一起監督檢查員工的日常衛生操作，做到與產品的每一個接觸面都要按照衛生標準操作程序要求進行操作，防止出現誤操作或不操作現象發生，保證產品接觸面衛生符合規定要求；

2.要求生產部調配適當人手，以緩解由于人手緊張而導致衛生局部失控，保持現場衛生整潔有序，確保產品不被污染；

3.加強對害蟲的控制，嚴格按照公司衛生標準操作程序的要求進行害蟲控制，檢查生產車間害蟲防護設施，將已損壞或使用效果不明顯的設施進行整改，對生產廠區以外的害蟲控制要到位，切實減少并杜絕害蟲進入生產車間的可能。

在采取措施后的連續半年中，產品中均未檢出沙門氏菌。

工作體會：

1.由于現場是動態的，準確的知道當時沙門氏菌的污染源頭是有一定困難的，品質部門應當分析原因，抓住重點；

2.對生產部門的一些人手緊張的解釋不能聽之任之，要講清楚質量與產量的關系，讓對方接受質量第一的觀點；

3.對需要采取的措施要求要嚴格執行，并持續保持，否則將前功盡棄。