背景：

明代李時珍在《本草綱目》中用“蛤類之利于人者，故名。”來解釋“蛤蜊”名字的由來。的確如此，蛤蜊是一種高蛋白、低脂肪、低膽固醇的美味廉價海鮮食品。據資料顯示，每百克蛤蜊肉的曬干制品中，蛋白質的含量高達51.3g，脂肪6.4g，碳水化合物21.7g，灰分7.9g，并含有278mg鈣、758mg磷、264mg鐵及一定量的維生素A、B1、B2和煙酸等。其中蛋白質的含量在同類海產品中名列前茅。

蛤蜊在中國南北沿海均有分布，以遼東半島、山東半島居多，集中產區為山東省膠州灣、丁字灣、遼寧省東溝、莊河等地。出口產品主要有冷凍煮雜色蛤蜊肉、蛤蜊肉罐頭、軟包裝帶殼蛤蜊罐頭，以及部分含蛤蜊肉的調理食品。

本案例涉及的企業為沿海而建的一家小型水產品加工企業，根據時令加工一些出口和內銷的水產品，淡季為其他企業代加工鱈魚片等。案例涉及的產品為冷凍雜色蛤蜊肉，大規格M、S級的主要出口日本，部分不良品和SS級產品銷售到快餐連鎖店，加工季節一般在清明節前后。

本案例涉及的產品為冷凍煮雜色蛤蜊肉，其工藝流程為：

原料雜色蛤蜊→吐沙→汽蒸→去殼→清洗→挑選分級→殺菌→二次清洗→擺盤→冷凍→出盤→裝袋→稱量→封口→金屬探測→裝箱→入庫

質量事件：

2005年4月16日，接到客戶反饋，本月11日該客戶從公司采購50箱SS級凍煮雜色蛤蜊肉（生產日期為4月9-10日），14日在餐廳使用時檢出兩根金屬絲，15日又檢出三根金屬絲。該批產品已停止使用，客戶要求盡快予以換貨。

調查分析：

1．接到投訴后，質量部門立刻到冷庫和車間進行調查，情況如下：

11日所發貨物為10日生產。由于8日開始，車間金屬探測器損壞，8-10日生產的產品在冷庫中單獨存放，等金屬探測器修好檢測合格后再放入合格品種，但沒有進行標識。

該批貨物發貨沒有提前計劃，10日晚上銷售部門接到客戶采購部門電話，餐廳凍煮雜色蛤蜊肉斷貨，務必在11日早發50箱貨物。

11日早銷售部門到冷庫發貨，由于保管員當日休班，替班人員通過電話與保管員溝通，保管員告訴替班人員，所有SS級的產品都是為該客戶準備的，隨便發50箱即可。

保管員認為替班人員會根據先入先出的原則，發三月份生產的貨物，而沒有特別安排8-10日的產品不能發貨。

替班人員為新進人員，對先入先出等要求不了解，根據“隨便發50箱就行”的指令，進冷庫就看見未經過金屬探測器檢測的貨物，從該批貨物中發了50箱。

保管上班后發現了該問題，雖然匯報了冷庫主管，但冷庫主管抱著僥幸心理，沒有將這一事件上報公司。

2．銷售人員和質量部門人員于17日到客戶處換貨，并取回金屬異物。

質量部門和生產部門相關負責人帶著金屬異物對各生產環節進行了細致的檢查和分析，確定異物來自車間刷盤子用的鋼絲球。

鋼絲球根據“時間”定額領用，生產量大時鋼絲球會磨損破碎，碎屑可能殘留在速凍用的盤子上，而鋼絲球的顏色和速凍盤子（不銹鋼材質）的顏色一致，很難發現；以前對產品進行金屬探測的時候也檢出過鋼絲球碎絲，有時還很多，都是將產品挑選后再重新包裝，直到能通過金屬探測器為止。

整改措施：

1．將該批貨物全部重新過金屬探測器檢測金屬異物。 

2．車間停止使用鋼絲球洗刷工器具，改用毛刷，為了防止刷子毛粘附在工器具上，成為異物隱患，選用顏色鮮艷的毛刷：刷速凍盤子使用紅色刷子，刷其它工器具使用綠色刷子，刷地面使用長把藍色刷子，工器具清刷消毒以后要認真檢查是否有刷子毛等粘附，確認合格方可投入使用。

3．冷庫內設不合格品和待檢品區域，明確標識，并在每垛產品上掛垛卡，說明品名、規格、數量、檢驗狀態、不合格或待檢的原因。

4．對銷售、生產、冷庫等相關部門的人員進行了一次培訓，以本次事件為例，要求大家做好部門之間的溝通和部門內部成員之間的溝通，并做好新員工的上崗、轉崗、替崗培訓工作。

5．建立關鍵崗位缺崗替補制度，對關鍵崗位設兼職替補人員，日常熟悉了解該崗位的要求和工作情況，便于應急替崗。

工作體會：

本次事件，反映出以下四個方面的管理漏洞：

1．員工培訓和關鍵崗位替崗制度

基于適當的教育、培訓、技能和經驗，從事影響產品質量工作的人員應是能夠勝任的（《GB/T19001質量管理體系要求》6.2）。

要保證產品質量，員工的培訓和適當經驗是必要的，在運行質量管理體系的企業，這一點一般都能做到，但對于新員工和替崗員工，相對來說是一個薄弱環節，上崗前的技能培訓、轉崗培訓、和關鍵崗位缺崗替補制度需要完善。

2．內部溝通

溝通不僅是質量管理體系的要求，日常工作中很多問題也出在溝通不利上。部門之間、工序之間、員工之間，充分的溝通是做好工作，建立良好工作環境的基礎。太多“想當然”就會導致部門之間或（和）員工之間產生矛盾，甚至導致質量問題出現。

3．標識和追溯性

適當時，組織應在產品實現的全過程中使用適宜的方法識別產品（《GB/T19001質量管理體系 要求》7.5.3）。

產品的標識是為了預防產品（原料/半成品/包裝物料等）的非預期使用和保證其追溯性，如果該批貨物進行了明確的標識，即使是替班人員也不會誤發。

4．異物預防意識問題

組織應確定措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格的發生。預防措施應與潛在問題的影響程度相適應（《GB/T19001質量管理體系 要求》8.5.3）。

既然多次在金屬探測過程發現鋼絲球混入產品的情況，而一直沒有采取行動來改進，缺少了對異物的預防意識，沒有建立起預防措施機制，或者沒有很好地執行《預防措施控制程序》。