背景：

本案例涉及的公司是一家韓資企業，主要生產脫水產品（海帶、干蝦等）和調理食品（花生、蓮藕、基圍蝦等），產品主要銷往韓國和日本。

調理產品是將原材料加工后再進行深一層的加工，大部分的調理食品基本上都是加入調味料后再進行蒸煮或加熱使調味味料進入產品內部，達到味道內外統一的目的。

公司生產的調理基圍蝦是剛剛研發成功的新產品，主要是將干的基圍蝦，通過相應的加工，再添加自制的調味料（一種濃稠的、帶有一定甜味的調味料）制作而成，采用抽真空包裝的形式進行包裝。產品抽真空后，蝦和包裝袋內壁是緊密接觸的，并且蝦在包裝袋中的位置是固定的。

本案例涉及的產品是調理基圍蝦，其工藝流程為：

干基圍蝦→漂洗→瀝水→加入調味料→煮制→冷卻→包裝→儲運

質量事件：

調理基圍蝦產品研發成功后馬上就有客戶訂了1噸的貨，公司生產完成后，在規定時間內將貨發出。發貨之前已經檢測微生物及各項感官項目為合格，發貨后不到一個月，客戶來電告知部分產品中有空氣，懷疑產品變質（實際保質期為6個月），并發回了幾袋有空氣的產品。

調查分析：

事故發生后，我們對事故發生的原因進行了詳細的分析，經過對發回的有空氣的產品進行了確認，初步推斷可能產生空氣的原因有以下兩種：

1.微生物引起脹袋

以下情況可能會引起微生物生長：

（1）殺菌不徹底；

（2）包裝時間員工消毒不徹底，導致產品被污染。

2.包裝袋漏氣

以下情況可能會引起包裝袋漏氣：

（1）封口不嚴密；

（2）抽真空時間過短；

（3）產品在裝箱運輸過程中受到外力擠壓脹破封口；

（4）包裝袋被蝦身上的硬殼扎破導致漏氣。

鑒于以上分析，對各項原因分別進行了論證：

1.微生物論證：

（1）打開返回的產品，對這些產品進行微生物檢測，并將檢測結果與發貨前產品檢測結果進行對比，發現細菌總數比發貨前有所增加，但增加的量很少，由此判斷細菌總數的略微增長不會產生脹袋的現象；大腸菌群呈陰性也沒有問題，通過感官檢測，味道和剛加工的無太大差別，也就是說產品沒有變質。

（2）重新按照加工工藝制作一份小樣，并按要求抽空包裝好，制作過程中嚴格執行消毒規定，確保每一步工序都能作到消毒徹底，保證產品衛生質量，制作完成后一部分放保鮮庫中保存，看是否會出現有空氣現象；另一部分則通過蒸汽再次殺菌，而在此時，出現了問題，部分用蒸汽殺菌的包裝又出現了有空氣現象，這說明袋中有空氣應該和包裝過程或包裝袋有關系。

我們感覺到問題應該很快就解決了，但是事實并非如此。

2.包裝袋漏氣論證：

（1）封口不嚴的原因可能是封口時，封口區有調味料或水珠，或者封口的時間過短，因此在重新制作時注意回避出現這種情況，并在封口時故意將部分產品多封一道封口，結果在用蒸汽殺菌時，依然出現了上述的袋中有空氣的現象。

排除了封口原因，我們將視線轉到抽真空上，懷疑抽真空的時間太短了。

（2）抽空時間過短，會出現抽空不凈的現象，由于產品含有調味料，如果抽空時間過長，會將調味料抽出來，所以既要保證抽空效果又要保證調味料不能被抽出，通過多次實驗將抽空時間調到了可以接受的最長時間，同時包裝封口了其他的幾袋蓮藕產品，并同時放在蒸汽中進行殺菌處理。同樣的問題又出現了，蓮藕沒有空氣，只有基圍蝦出現了空氣。

由于以上出現的現象，這時基本排除了“產品在裝箱運輸過程中受到外力擠壓脹破封口而漏氣”和“包裝袋被蝦身上的硬殼扎破導致漏氣”這兩種情況。

至此，分析陷入了停滯狀態，這時間客戶又來電說已經有一半的產品出現有空氣的現象了，而我們還沒有找到真正的原因。

就在無計可施的時候，我們請教了原品質管理的外方經理，他的回答讓我們豁然明了。

他說：很簡單，因為蝦是干的，蝦的外皮很硬，外皮和內部的肉特別是蝦腿那兒空隙比較大，因此在抽真空時不可能將這些地方的空氣全抽走，時間一長，這些地方的空氣就會慢慢跑出來，就出現了包裝袋中有空氣的現象，如果全抽走就要多加調味料將這些空隙全堵上。

這就是問題所在：問題在蝦的本身，而不是工藝操作的問題。于是針對這個原因制訂了相應的措施。

整改措施：

考慮到成本和感官問題，公司不可能再增加太多的調味料（味道太濃），并且調味料很稠，能否全部堵住這些空隙，還無法確定，唯一可能的解決方法就是聯系客戶，告訴客戶脹袋的最終原因，并協商客戶是否可以通過以下方法解決：

1.產品在包裝時不必抽太長時間的真空，只要包裝平整就行，只是外觀不如抽真空的好（抽真空從外觀上看每個蝦都是突出來的，能夠很明顯的看到每個蝦的模樣，并且色澤也很鮮艷）；

2.采用硬質包裝，直接不抽真空，但包裝材料會增加一定的費用。

經過客戶確認，暫時使用第一種方法進行包裝，至此，這一事故算是完全處理完畢。

工作體會：

分析工作是既刺激又富有挑戰性的工作，分析成功后會有一種勝利感和成就感，更重要的是通過分析可以獲得許多意想不到的知識和經驗。

本案例中的質量事故原因其實并不是什么很深奧的原因，只是產品原料本身的特性所決定了出現不符合預期要求的質量現象，我們開始作的分析工作也是沒有錯誤，只是在看待問題時，我們太注意那些數據性和表面現象的東西了，對原料的本身構造并沒有太多的懷疑，因此造成后來的分析停滯現象。所以我們在分析某一個問題時，應當考慮周全，不能放過一切與分析問題有關的信息，只有這樣，我們才會離真相更近。