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背景：
夏夷貝，貽貝的一種，主要產地大連、煙臺。每年3-4月為帶卵期，此時捕撈主要生產帶卵夏夷貝，帶半個殼的為半殼夏夷貝；5月前后進入產卵期，6-7月捕撈的夏夷貝不帶卵，產品主要是夏夷貝柱。目前養殖量比扇貝要少得多，價格比扇貝貴，銷售市場不大，主要加工出口美國和日本。
本案例涉及的公司為沿海而建的一家水產品加工企業，主要加工魷魚、季節性貝類，例如海灣貝、夏夷貝等，產品出口美國、加拿大、日本等國家和地區。案例涉及的產品為半殼夏夷貝，主要出口美國，加工時間為每年3～4月份，2006年第一次加工此種帶殼的品種。
本案例涉及的產品為半殼夏夷貝，其工藝流程為：
原料收購→清洗（將保留的貝殼刷干凈）→去殼、去內臟、去裙邊→清洗→擺盤→單凍→裝袋→金屬探測→裝箱→入庫
質量事件：
調查分析：
接到客戶投訴后，品管部立即召集食品安全小組成員開會，啟動產品召回程序。
1.對產品生產、存儲、發貨等環節進行調查，情況如下：
（1）該客戶共從我公司購買半殼夏夷貝共計1600箱，為4個生產日期生產，具體為：3月16日生產的356箱；17日生產的452箱；18日生產的408箱；19日生產的384箱。
（2）確認相關產品的位置，生產日期和數量：2006年加工的夏夷貝除了這1600箱之外，其余的全部在冷庫內，則要求冷庫對庫存的產品隔離存放。
（3）根據工藝流程分析可能混入金屬異物的工序：
夏夷貝為開放海域的養殖產品，養殖過程中幾乎不會混入金屬異物；我公司收購的夏夷貝為帶殼的鮮活原料，采用清潔的車輛運輸，不會混入金屬異物；
加工過程中僅開殼前的清洗工序使用金屬刷子，此步可能引入金屬絲。該產品為半殼夏夷貝，即產品帶有一個貝殼和一個貝柱，為了產品外型美觀，客戶要求貝殼表面干凈、光滑、無雜質。天然生長的貝殼表面會帶有一些附帶物，它們有些比較硬，和貝殼的質地差不多。為了去除這些雜質，我們采用金屬刷子刷洗貝殼。由于刷子的金屬絲比較脆，刷洗過程中會有金屬絲斷裂，迸濺到貝柱中，或者嵌入貝殼的縫隙中，肉眼很難看出來。產品過金屬探測器時，也曾發現過金屬絲，但未引起重視，僅把檢測出的金屬絲挑了出來。
另外，產品入庫存儲過程中不可能混入金屬異物。
根據以上的調查和分析，制定如下的事故解決方案：
（1）為了驗證上述猜測的正確性，品管部抽取庫存的產品進行試驗，發現有些產品在貝殼朝上、貝柱朝下的情況下，即使有金屬異物也不能檢測出來，但是將產品反過來就能檢測出來，貝殼對金屬探測器靈敏度有一定程度的影響。因此，可以確定金屬刷子是金屬異物的來源。品管部負責將調查情況形成報告，并發給客戶。
（2）進出口部和客戶取得聯系，確認剩余產品的生產日期和數量，并和客戶溝通，商議退運有關事宜。向客戶發出致歉函，以顯示我公司的誠意。客戶對我公司的啟動的召回程序表示滿意。2006年6月14日，剩余的產品退運回工廠。
整改措施：
1.對生產、品管等相關人員進行培訓：以此事件為例，將事故發生地前因后果，再做一次詳細地分析，提高警惕，防止此類事件的再次發生。另外，以后新的產品工藝實施之前，要進行全面風險分析評估，并對工藝進行嚴格審核，避免安全隱患，確保質量安全。
2.將金屬刷子全部清出車間，換成綠色、藍色等顏色與產品有色差的毛刷子。毛刷子使用之前要確認是否掉毛、掉色，以免引入新的異物。
3.對庫存及退運產品全部拆箱過金屬探測器，且要求正反兩面全部都過，確保產品安全。
4.冷庫內設不合格品和待檢品區域，明確標識，并在每垛產品上掛垛卡，說明品名、規格、數量、檢驗狀態、不合格或待檢的原因。
經過以上的措施，產品銷售后再未收到關于金屬異物殘留的反饋信息。
工作體會：
貝類加工工藝相對比較簡單，整個工藝中接觸金屬的幾率很少，再加上貝柱體積小，基本不會有金屬異物存在。我公司從事貝類加工業務多年，以前從未發生過類似事件，因此，對此問題掉以輕心，即使是加工工藝改變，也沒有在此方面提高警惕。就是這看似一般的疏忽，嚴重影響了我公司的聲譽，雖然后續我們做了大量工作，仍舊無法挽回帶來的損失。
這一次看似巧合的質量投訴，至少反映出我公司質量管理體系中存在以下問題：
1.HACCP體系管理中存在漏洞：新的產品工藝的確定，新的HACCP計劃的實施之前，沒有作全面的驗證工作，僅僅是為了生產而生產，沒有考慮到產品安全性問題，因而未出現此次事故埋下了隱患。
2.員工培訓不到位：長久以來加工的產品未發生什么問題，使得管理層質量意識變得薄弱，金屬探測器發現金屬絲后，并未引起管理層的高度重視，僅視為一般性的加工狀況，如果早一點提高警惕，發現問題，就不會有此次事故的發生。因此需要對全體人員進行質量安全培訓，提高警惕，增強安全意識。
