產品：凍烤鰻（熟制品，解凍后稍微加熱即食）

背景：
    凍烤鰻具有較高的經濟價值，是日本國的傳統食品，日本也是全球最大消費國。其原料-鰻鱺營養價值豐富，素有“海洋人參”的美稱。我國自20世紀80年代中期起開始鰻魚的人工養殖，十年左右的時間，我國大陸鰻魚產量超過了日本和臺灣，居世界首位，養殖區主要集中于沿海地區（福建、廣東、江蘇、浙江、江西），并由此帶動了鰻魚業的深加工，從業人員12萬人，年產值約260億元，中國鰻魚產量占世界總產量70%。

    本案例涉及的企業為一家民營企業，建于1993年，已生產凍烤鰻10年時間，建廠初期，聘請臺灣技術管理人員，形成了一套類似于日資企業的管理模式，但歷經幾任領導干部的交替，又傾向于國內家族式企業的管理模式。工廠管理還是是較好的，在該地區同行業的13家企業中，出口量也能排進前5名，年出口量2000噸。公司擁有管理人員20人，工人100人左右，整體教育水平不高，車間管理人員大部份是中學生，但從業時間較長，生產部門班長一般都有5年以上工作經驗，人員穩定；出現該質量問題時，品管部門經理已辭職，新的部門經理沒有到位，生產部經理兼品管部經理。配備4名現場品管，化驗室人員配備三人，都是剛到化驗室不久，初中生一名，中專生兩名（包括筆者，都是電子專業畢業生），筆者剛從成品庫班長調到化驗室從業半年，但對生產現場較為熟悉，5年從業經驗。筆者負責微生物檢驗，同時要監管后工序的現場衛生情況，所以經常下車間。

本案例涉及的產品為凍烤鰻，其工藝流程為：

原料選別→吊水→加冰攪拌冰昏→剖殺→清洗→修型→白燒→蒸煮→蒲燒→預冷→速凍→分級→包裝→冷藏（-18℃）

    各班組相應工序：

    1.原料班：選別、吊水、冰昏上（生區）。

    2.殺鰻班：剖殺（生區）。

    3.調理班：清洗、修型（生區）。

    4.烤鰻班：白燒、蒸煮、蒲燒、預冷（熟區）。

    5.包裝班：速凍、分級、包裝、冷藏（熟區）。

質量事件：

    1.在成品檢驗中發現大腸菌群陽性，內控標準是大腸菌群陰性，也就是不得檢出。

    2.包裝班整列機接觸面在近期檢查中，大腸菌群總是陽性。

    出現這些問題后，公司總經理要求筆者務必于4天內查出問題所在，并及時解決掉。

調查分析：

    1.筆者先向總經理匯報了實驗室的檢驗情況，并提供了相關的檢驗數據，確認了在檢驗方面是沒有問題，并且公司使用經加氯處理后的水進行生產加工，每天余氯都很穩定，每星期兩次的檢驗也都合格，排除了實驗室方面或水質方面出現問題。

    2.對于加工線的食品接觸面都有相應的檢驗，員工的手及烤鰻班的設備都檢驗合格。

    3.對于烤鰻添加的醬油，當日也進行了抽檢（是在使用了4h后抽樣檢測的），開始停止使用的醬油，并沒有微生物超標的情況。在烤線抽檢的產品都是合格的（包括在預冷工序抽檢的也是合格的）。

    4.筆者開始懷疑是速凍機的鏈條可能污染，每天制冷前鏈條都是經過85℃以上的熱水（且加入次氯酸鈉）進行40min的消毒，但是可能存在螺旋速凍機鏈條未能清洗干凈的問題（筆者在當員工期間，也負責過速凍機每天的清洗消毒工作。當出現洗機人員較晚進入車間，就會造成洗機時間的縮短，或者是鍋爐房沒有及時供汽。）通過查詢當日當班人員的上班時間卡，排除了這兩個可能性，并且詢問他們時均表示是按照速凍機清洗消毒程序操作的。

    5.接下來，筆者懷疑是包裝班的現場接觸面消毒工作的未能做好，埋下了安全隱患。筆者來到現場去查看工人的消毒工作，特別針對整列機進行檢查（成品從速凍機出來后，從4列經人工整理成2列，再通過選別機）。經檢測消毒水濃度是正常的，而且整個消毒工作都是很規范的。詢問操作人員，有人反映，有幾次抽樣時，整列機是剛剛消毒過的，可是結果還是陽性。

    6.綜上以上幾個情況，筆者于當天就用煌綠乳糖膽鹽肉湯對整列機的衛生情況進行了跟蹤式的檢驗，對整列機在開工前消毒（配有洗滌槽，用85℃的熱水消毒，鏈條往返經過洗滌槽消毒），生產過程消毒，消毒30min、1h后，均進行了擦拭。

    7.24h后檢驗結果出來，均是陽性。至此，得到的結論為：并不是人員操作不當引起的，極有可能是整列機本身存在污染源

    8.接下來的一天，筆者帶著擦拭試驗的藥品到包裝班，在查看的同時，考慮對懷疑的污染點進行擦拭，但是污染源在哪里還是沒有頭緒。筆者從鏈條到傳動裝置，逐點進行察看，發現了一個問題：在一個白色的轉動輪（帶動鏈條，并與鏈條直接接觸）上，有一條小裂縫(食品接觸面是不能有裂縫的，避免藏污納垢及細菌滋生)。于是，對該白色輪進行擦拭。

    9．第二天，檢驗結果出來了，白色輪帶有大量的大腸菌群。

    至此，得出這樣的推論：由于白色輪帶有小裂縫，加上在一段時間里對輪子的消毒不徹底，慢慢積累并繁殖了大量的大腸菌群，由于和鏈條的接觸，造成了整列機鏈條前面剛消毒，循環一周又污染的情況，并導致了成品大腸菌群的陽性。

整改措施：

    1.拆洗整列機，并且要刷洗干凈后，放入熱水槽中進行熱水消毒，并在裝好后，再進行消毒（由包裝品管監督）。

    2.現場品管召開會議，要求加強衛生監管。

    3.今后，實驗室必須對白輪進行定期的擦拭監管（此前幾年，都未列入檢驗計劃）

    4.所有不合格品重新蒸煮加工。

    5.必要時，對白輪進行更換。

    在清洗、消毒后的第二天，檢測結果還是顯示陽性，于是，生產部長及同事開始質疑筆者的判斷。但筆者認為自己是對的，并覺得極有可能是清洗和消毒工作未能做好。于是，筆者要求重新清洗，并報呈總經理，由筆者親自監督。第二天的檢驗結果是令人滿意的，至此事情才完全解決，此后也沒有再發生類似情況。

工作體會：
    在沒有人指導的情況下，完成了一次工作任務，就從現在看來，好像是很簡單的一件事，但對于一個沒有專業知識，沒有人指導的新化驗員來說，也是不容易的事。慶幸的是筆者的時間沒有白白浪費，下班時間都花在學習上了，所以對于新人來說，動腦、學習、再加上常去現場，理論與實踐相結合。會在最短時間里，學到最有用的東西。

    但同樣的，對于公司的管理模式，從現在看來還是有很大問題的：

    1.品管部沒有領導人物，也就阻礙了品管員的素質提高，使得這些新人要達到同樣的高度，要多走很多彎路。

    2.公司在管理人員的培養上，一定要做到梯次搭配，不要像當時那樣，品管部的人員是青黃不接。帶來了很多不必要的麻煩和損失。生產經理兼品管經理是一個很錯誤的決定，何況該生產經理對品管部的工作難以作出正確的指導。

    3.對于現場品管來說，一個沒有責任心的品管員，是做不好事情的，哪怕你是給他指點怎么做，他也是做不好。在強調技能，知識的同時，筆者認為更重要的是責任感。

    4.一名合格的化驗員，不單單是能做檢驗，也要會分析問題，對于食品加工企業來說，如果能做到這一點，那么相對來說，對自已將來發展是大有好處的。