背景：

蘆筍罐頭是中國的傳統出口產品，每年都在10萬噸以上，主要銷往德國、西班牙、法國、日本等國家和地區。近兩年，由于秘魯蘆筍罐頭減產，中國的蘆筍罐頭出口呈現較快增長趨勢。

本案例涉及的企業為某罐頭食品加工企業，自1996年以來開始生產出口罐頭，產品品種主要有蘆筍罐頭、蘑菇罐頭、水果罐頭等，年產量5000噸左右，產品主要銷往歐洲、南美、東南亞一帶。公司擁有相應的專業技術人員，通過了ISO9001體系認證和HACCP體系官方驗證，每年都接受國外客戶委托的技術機構的各種檢查，質量控制能力整體較好。幾年來，出口產品偶有感官質量不合格情況發生，但從未出現過因微生物所引起的不合格情況。

蘆筍罐頭的生產有它的特殊性，從產品品種來說，有整條、全段、尖段混合等。每一批原料，經清洗后進入清潔區域，按照原料的成熟度、彎曲度、粗細等性狀進行分級、挑選，然后分別被加工成不同的罐頭產品。伸直度較好的蘆筍，一般都會被做成整條的罐頭（以玻璃瓶居多）；彎曲度較大或表面有其他感官缺陷的蘆筍，不適合做整條，就會被切成段，做成段裝罐頭（以馬口鐵罐居多）。所以，蘆筍罐頭生產車間，每一個生產班次，一般都會同時生產整條和切段蘆筍罐頭。根據客戶要求，該公司在“條裝蘆筍罐頭”流水線的裝罐工序，對蘆筍的彎曲度實施第二次檢查，在人工裝罐的同時，挑選出分級不徹底的彎曲蘆筍或感覺缺陷筍，以保證產品感官質量。

平酸菌是耐熱菌，兼性厭氧，能發酵葡萄糖、蔗糖、麥芽糖等糖類物質產酸，但不產生氣體，易在低酸性蔬菜罐頭中生長繁殖，引起罐頭內容物酸敗變質而不使罐頭膨脹，故稱“平蓋酸敗”。罐頭生產上遇到的平酸菌主要是嗜熱脂肪芽孢桿菌，該菌棲居于土壤中，孢子遍布于各個氣候帶，當溫度適宜時其營養體生長很快。平酸菌所導致的罐頭酸敗，對馬口鐵罐裝的產品來說，從外表不易識別，但開罐后通過感觀檢驗以及pH值測定就很容易識別。通過實驗室檢測，能做出更為準確的判定。目前通常認為，引起低酸性罐頭食品平酸敗壞的主要原因是原料嚴重污染、生產車間衛生較差以及殺菌不良等。

質量事件：

2003年某日，當地出入境檢驗檢疫局對該公司報檢出口的蘆筍罐頭實施檢驗。此次報檢的蘆筍罐頭是馬口鐵罐裝、切段，共包括了三個生產批次。其中某批次的產品（馬口鐵罐，切段蘆筍），共20箱，經抽取80罐產品實施罐體外觀檢驗，均正常，而開罐檢驗發現該批次的所抽取的5罐罐頭內容物均發生變質，有異味，湯汁渾濁。實施pH值檢測，發現酸度明顯異常，比正常的蘆筍罐頭pH值低2～3。對該批罐頭擴大抽樣開罐檢查，情況如前，全批罐頭幾乎都產生了酸敗。抽取該批次樣品送交實驗室實施微生物檢測，確認為“耐熱性的平酸菌”所導致的罐頭酸敗。其他報檢批次的產品質量正常。

調查分析：

當地出入境檢驗檢疫局會同該公司質檢部、生產部、原料部、倉儲等部門，對造成平酸菌生長的原因實施分析。

1.該批罐頭中出現平酸菌，說明產品肯定被平酸菌所污染。導致污染的因素可能有多方面：原料污染、原料清洗程度不徹底、人員污染、空間殺菌程度不夠、工器具清洗消毒不徹底、水的污染等。

2.檢查當天該車間同班次其他罐型蘆筍罐頭的質量情況。

檢查當天同一個生產車間的整條罐頭和其他段裝罐頭的工廠檢測結果，均正常；檢驗檢疫局的工作人員抽取前述批次的整條和段裝罐頭進行實驗室檢測，均正常。據此可以排除造成該批罐頭酸敗的直接原因，并不是由于1中所述的各種因素所直接導致，因為上述因素在其他批次同樣存在，而其他批次的產品質量正常。

3.詢問倉庫保管和生產主管，出現質量問題的這一批產品只有20多箱的原因。倉庫保管和生產主管核對《生產記錄》和《入庫記錄》發現，該批20箱段裝罐頭，在生產流程上和其他整條裝、段裝罐頭有所不同。正常的罐頭生產，各工序按照規定的流水作業規程實施生產。而該批出現問題的段裝產品，是條狀罐頭流水線的裝罐工序分揀出的彎曲蘆筍和其他感官缺陷筍，經再次返工切段而成。經進一步了解，裝罐工序挑揀出的彎曲蘆筍和其他感官缺陷筍，每天并不是太多，所以，員工一般是在積累了一定量之后才返回到切段工序，這中間要經過好幾個小時（每天的時間不等），而這些經二次返工整理的蘆筍，經后續工序直至完成最終的殺菌操作，還要1個多小時。出于安全因素的考慮，這些經過返工整理的段裝罐頭，工廠單獨劃分批次，以示區別。

4.檢查殺菌記錄，未發現異常。殺菌工具備相應的資格，從事本崗位工作多年，殺菌操作出現問題的可能性很小。殺菌設備運轉良好。

5.檢查水質衛生。該公司對車間內所用的幾個出水口，每半個月依次抽樣實施微生物污染水平檢測，未見異常。罐頭湯汁用水，在罐裝前經過高溫處理，微生物污染水平應該很低。所以，基本上可以排除水質污染的影響。

6.出現質量問題的該批產品只有20箱，經檢驗檢疫局檢驗，該批罐頭幾乎全部酸敗，而工廠提交給檢驗檢疫局的該批罐頭的《檢驗結果單》顯示“該批罐頭品質正常”。如果工廠檢驗人員對該批貨物實施了抽樣檢驗，很容易就能發現問題的存在，這說明工廠檢驗人員沒有對該批貨物實施檢驗。面對事實，工廠檢驗人員解釋說：因為工廠生產控制一直比較嚴格，該批產量太小，就沒有再抽樣檢測。

結合以上調查，分析可能的原因：

1.蘆筍罐頭在裝罐前要經過預煮，以滅酶和殺滅部分表面微生物。預煮之后的蘆筍，失去了生物活性，喪失了抵御外來微生物入侵的能力。

2.原料清洗程度不徹底、人員污染、空間殺菌程度不夠、工器具清洗消毒不徹底等因素，會導致平酸菌污染已經預煮過的蘆筍半成品。

3.在正常的流水作業情況下，預煮過的半成品很快就會進入裝罐、殺菌流程，即使殘存少量的微生物，經殺菌工序也會殺滅。而該批“平蓋酸敗”的罐頭，經預煮后的蘆筍半成品在殺菌之前比正常工序多出了5～6小時（甚至更長，因為事后無法準確測算當時的情況），經車間空氣、員工的手或者工器具等方面污染了平酸菌后，導致在殺菌之前平酸菌大量繁殖，造成由于“初菌數過高”而引起的殺菌偏差。在罐頭儲存過程中，殘存的平酸菌生長繁殖，造成罐頭“平蓋酸敗”。這是造成該批產品“平蓋酸敗”的直接原因。

整改措施：

    針對調查分析結果，當地出入境檢驗檢疫局向該工廠下達了書面的《整改要求》：

1.加強對原料清洗、人員衛生、車間環境衛生、工器具消毒、車間空氣滅菌、水質衛生等環節的衛生控制。

2.加強對員工的培訓。生產操作應嚴格執行相應的《作業文件》規定。對車間微生物控制情況應實施定期的微生物驗證。

3.修改生產作業規程，針對返工整理的半成品制定科學、合理的加工工藝，縮短預煮后的半成品在車間的滯留時間。目前，該公司在罐裝工序設置了一個切段操作臺，針對罐裝工序挑選出來的感官缺陷筍，馬上切段，然后裝罐、殺菌。

4.加強對檢測人員的培訓和管理。檢驗人員沒有按照文件規定對每一批成品實施檢測，導致本應該工廠自己能及早發現的問題而沒有發現。

采取了相應的整改措施，三年來，該公司再未出現過平蓋酸敗的情況。

工作體會：

1.蘆筍原料從田地里采摘之后，直接就進了車間，原料本身極有可能攜帶各種微生物。由于蘆筍原料來自千家萬戶，過去工廠只是關注蘆筍原料的感官質量和農藥殘留情況，而對微生物方面關注不多。在對蘆筍原料進行清洗時，應最大程度地提高清洗效果。

2.具體到某一批產品因微生物繁殖生長所導致的產品變質，絕大多數情況下其實是很難分析出潛在的微生物污染源到底在哪里。這也說明了，生產加工過程中的任何一個環節的失誤，就有可能導致產品污染微生物。所以，加強生產過程中的各方面的衛生控制、加強清潔與消毒對生產合格產品是至關重要的。

3.在制定生產工藝之前，應認真實施策劃，分析可能對產品質量造成影響的各種潛在因素，這是保證產品質量的關鍵因素。

4.嚴格執行體系文件規定，減少工作上的隨意性，以及早發現所存在的問題并采取相應的糾正或預防措施。

5、應定期對體系文件的符合性進行審核，根據生產等各項活動的變化情況，制定、完善相應的作業規程，持續改進質量控制體系。