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產(chǎn)品：精包裝大米
背景：
據(jù)中國統(tǒng)計(jì)局2006年10月稱，2006年中國大米產(chǎn)量比上年小幅增長0.3%，達(dá)到了3190萬噸。據(jù)中國糧食行業(yè)協(xié)會的統(tǒng)計(jì)，2005年大米加工企業(yè)，系統(tǒng)內(nèi)的由上年的5666家上升到7260家，一年增加1594家，而許多產(chǎn)量小的小廠小作坊還未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。大米年加工能力已達(dá)到1.2億噸，比上年增加2984萬噸，而當(dāng)年實(shí)際生產(chǎn)量才只有2900多萬噸，生產(chǎn)利用率不到30%。許多米廠都是開開停停，半開半停。
大米霉變產(chǎn)生的黃曲霉素B1是嚴(yán)重的致癌物質(zhì)，不但很難溶于水和有機(jī)溶劑，且極耐高溫，正常淘米、煮飯根本無法去除其毒性。
本案例涉及的企業(yè)成立于1996年11月，主營業(yè)務(wù)為糧食精深加工。產(chǎn)品線從最初的2類13種逐步發(fā)展為目前的5大類98種；生產(chǎn)規(guī)模也從最初的2個(gè)車間發(fā)展到目前的5個(gè)獨(dú)立車間。企業(yè)管理方面也從最初的粗放型逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳暗南到y(tǒng)化管理，并對不同類別產(chǎn)品采取了不同的體系管理手段。
工藝流程：
見圖1。
圖1 大米的生產(chǎn)工藝流程圖
質(zhì)量事件：
因?yàn)槭录沁B續(xù)發(fā)生，所以統(tǒng)歸一次處理。
1.某年4月26日，廣州經(jīng)銷處反饋，
2. 某年5月10日，湖南經(jīng)銷處反饋，生產(chǎn)日期為
3. 某年5月12日，海南經(jīng)銷處反饋生產(chǎn)日期
調(diào)查分析：
品控部接到反饋信息后立即與經(jīng)銷處進(jìn)行了電話溝通進(jìn)一步了解情況，同時(shí)依據(jù)經(jīng)銷處所提供的信息對該批產(chǎn)品生產(chǎn)時(shí)質(zhì)量情況進(jìn)行了詳細(xì)追溯。
1.與經(jīng)銷處電話溝通了解到大體情況
1.1廣州經(jīng)銷處上報(bào)的變質(zhì)產(chǎn)品明細(xì)：
1.2湖南湘潭經(jīng)銷處上報(bào)的變質(zhì)產(chǎn)品明細(xì)：生產(chǎn)日期為
1.3海南海口經(jīng)銷處上報(bào)的變質(zhì)產(chǎn)品明細(xì)：生產(chǎn)日期為
1.4目前三地氣溫均較高，其中海口氣溫高達(dá)35℃左右。
2.質(zhì)量記錄追溯
依據(jù)產(chǎn)品批號進(jìn)行質(zhì)量記錄的追溯，結(jié)果如下：
2.1檢查《投料單》確認(rèn)了這幾批產(chǎn)品的原料來源。
2.2檢查《進(jìn)貨檢驗(yàn)記錄》相應(yīng)批次的原料米的水分檢驗(yàn)結(jié)果，其中有2批次原料米水分偏高2.5-3.0%，為讓步接收品，因?yàn)橹鄙a(chǎn)，采用了與水分含量低的原料進(jìn)行比例攙兌，使得整體抽樣達(dá)標(biāo)的處理辦法，而沒有采取對高水分原料進(jìn)行降水處理，使之合格后投產(chǎn)的處理辦法。
2.3檢查《過程產(chǎn)品檢驗(yàn)記錄》，相應(yīng)生產(chǎn)日期的產(chǎn)品水分含量均控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍之內(nèi)，檢驗(yàn)結(jié)論均為“合格”。
2.4檢查成品的《檢驗(yàn)報(bào)告》，相應(yīng)生產(chǎn)日期的產(chǎn)品檢驗(yàn)結(jié)論均為“合格”。
2.5檢查《跟班檢驗(yàn)員工作日記》，以上生產(chǎn)日期的生產(chǎn)加工過程一切正常。
通過以上調(diào)查追溯，可初步判斷發(fā)往三地的大米均為安全水分之內(nèi)。
2.6檢查同批次產(chǎn)品的發(fā)貨記錄，向其他區(qū)域的業(yè)務(wù)員發(fā)出質(zhì)量通告，要求配合做該批次產(chǎn)品的質(zhì)量檢查，對同批次產(chǎn)品抽樣，郵寄回公司作對比分析。
3.現(xiàn)場查驗(yàn)
經(jīng)過記錄的追溯后，檢驗(yàn)員及研發(fā)員到現(xiàn)場進(jìn)行質(zhì)量情況確認(rèn)。
3.1現(xiàn)場確認(rèn)了變質(zhì)產(chǎn)品的基本情況，與經(jīng)銷處上報(bào)相符；
3.2現(xiàn)場確認(rèn)了產(chǎn)品存儲條件，基本符合產(chǎn)品存儲對通風(fēng)、防潮等的要求；
3.3現(xiàn)場取樣封存帶回公司以便做進(jìn)一步的分析論證。同時(shí)，在本市周邊區(qū)域?qū)ν萎a(chǎn)品進(jìn)行抽樣、封存，一并帶回作對比分析。
當(dāng)各處的樣品匯集后，由品控部組織召開了包括生產(chǎn)部、研發(fā)部和儲運(yùn)部參加的質(zhì)量分析會，對所帶回樣品進(jìn)行了分析，根據(jù)霉變部位（米胚部）和霉變程度（僅單個(gè)米粒霉變，無結(jié)團(tuán)現(xiàn)象），結(jié)合所調(diào)出的質(zhì)量記錄以及其他區(qū)域所提供的同批次產(chǎn)品采樣的對比，對本次產(chǎn)品霉變的原因有了初步確定：沒有充分評估質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，對水分含量超標(biāo)的原糧簡單摻兌后在全國銷售，進(jìn)而造成在當(dāng)?shù)貧鉁剌^高、濕度較大時(shí)產(chǎn)品中部分水分較大原糧的霉變。
整改措施：
經(jīng)過公司領(lǐng)導(dǎo)層討論，做如下處理：
1.將本次質(zhì)量抽查（到此已經(jīng)變成對以上批次產(chǎn)品的質(zhì)量普查了）的結(jié)果向各地業(yè)務(wù)代表發(fā)布。要求各地業(yè)務(wù)代表對所轄區(qū)域的經(jīng)銷商和超市庫存的1-3月生產(chǎn)的大米產(chǎn)品進(jìn)行盤點(diǎn)，查看質(zhì)量是否正常并盡快銷售，以最大限度降低損失。
2.對于上述三地已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的劣變產(chǎn)品，進(jìn)行拆包分類，生霉變質(zhì)的大米就地銷毀處理；質(zhì)量基本正常的改用編織袋包裝，就地按飼料銷售，并要求在一周內(nèi)處理完畢。
3.采取以下糾正措施：
3.1對于原糧采購方面，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行入廠檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，尤其加強(qiáng)對水分含量的關(guān)注。對于水分超標(biāo)的原糧經(jīng)過評審讓步接收后，必須進(jìn)行碼垛通風(fēng)降水，直到水分含量合格后，方可投產(chǎn)使用；
3.2調(diào)整產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)。銷售到南方六省區(qū)的大米類產(chǎn)品，1～3月間提供的產(chǎn)品水分含量在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低1.0%；
3.3流通領(lǐng)域的成品儲存庫房必須滿足“干燥、通風(fēng)、無毒、無異味、無其它污染，庫房內(nèi)應(yīng)設(shè)墊離架及防鼠等設(shè)施”的要求。
3.4.加強(qiáng)與銷售方（包括本公司各區(qū)域業(yè)務(wù)員）的溝通，爭取在事態(tài)最初就能夠發(fā)現(xiàn)并及時(shí)采取補(bǔ)救措施，避免給公司造成更大的經(jīng)濟(jì)損失。
3.5.進(jìn)一步規(guī)范統(tǒng)一各檢驗(yàn)員間的實(shí)驗(yàn)手法，縮短個(gè)人差異
工作體會：
經(jīng)過近半個(gè)月的奔忙，本次質(zhì)量事故順利處理完畢，回首本次質(zhì)量事故的處理，我們有以下體會：
1.保持完整、真實(shí)記錄的必要性，否則當(dāng)需要進(jìn)行產(chǎn)品追溯的時(shí)候，將無從下手；
2.產(chǎn)品質(zhì)量，或者說產(chǎn)品品質(zhì)，并非最終檢驗(yàn)?zāi)軌蛲耆摱ǎ怯缮a(chǎn)全過程每一個(gè)環(huán)節(jié)組成的。也真正地體會到了全員參與的意義。
3.靠事實(shí)說話，尤其是質(zhì)量管理工作。在事實(shí)面前，任何理由、說辭都是無力的。
