背景：

本事例的檢測單位為A市的某縣級疾病控制中心，屬政府機關單位，在職職工近百人，其中直接負責食物中毒病原檢測工作人員1名，職位為副主任檢驗師。協助檢測者4名，分別為主管檢驗師一名，檢驗師3名。

食物中毒診斷標準總則：

食物中毒診斷標準主要以流行病學調查資料及病人的潛伏期和中毒的特有表現為依據，實驗室診斷是為了確定中毒的病因而進行的。

1.中毒病人在相近的時間內均食用過某種共同的中毒食品，未食用者不中毒。停止食用中毒食品后，發病很快停止。

2.潛伏期較短，發病急劇，病程亦較短。

3.所有中毒病人的臨床表現基本相似。

4.一般無人與人之間的直接傳染。

5.食物中毒的確定應盡可能有實驗室診斷資料，由于采樣不及時或已用藥或其他技術、學術上的原因而未能取得 實驗室診斷資料時，可判定為原因不明食物中毒，必要時可由三名副主任醫師以上的食品衛生專家進行評定。

細菌性和真菌性食物中毒診斷標準總則：

食入細菌性或真菌性中毒食品引起的食物中毒，即為細菌性食物中毒或真菌性食物中毒，其診斷標準總則主要依據包括：

1.流行病學調查資料；

2.病人的潛伏期和特有的中毒表現：

3.實驗室診斷資料，對中毒食品或與中毒食品有關的物品或病人的標本進行檢驗的資料。

對病人的急救治療主要包括：

1.急救：催吐、洗胃、清腸；

2．對癥治療；

3．特殊治療。
質量事件：
    2006年夏天，A市的疾病控制中心接到當地一家地級醫院通報，有一名疑似食物中毒患者坐火車到達本市后入院治療，該患者在車上已出現惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀，患者稱前一天傍晚在某旅游城市B市一街邊小吃攤就餐，據了解吃的是油條、豆漿、茶蛋以及花生仁、蘿卜條、黃瓜條等涼拌小咸菜，同時與這位患者一起用餐的朋友均出現同一癥狀。

接到電話通報后，流調科和檢驗科即到達醫院調查和檢驗取樣，樣本有嘔吐物、肛拭子和血標本，霍亂弧菌快速檢測試紙當場測試呈陰性，采樣前患者已采取輸液等對癥治療措施約30min。
    根據患者的描述和我們的調查，了解到B市的街邊小吃攤，主要經營早餐、各種小吃、稀飯（粥）、早點、涼拌小菜等，衛生狀況較差。因為其流動性大，衛生監督管理難度較大。據了解，該患者當晚與其他4名成年人進餐后，第二天均出現惡心、嘔吐等食物中毒癥狀，B市當地醫院根據癥狀診斷為痢疾樣腹瀉，正在進行致病菌培養檢驗。因該患者外出到A市旅游，發生地（B市）衛生監督機構啟用了食物中毒應急預案，并發出協查通知。A市的疾病控制中心根據檢測結果和調查情況，不在A市啟動《食物中毒應急預案》，主要工作任務為協助B市的疾病控制中心開展調查取證工作。
    實驗室檢測：

檢測工作完全按照食物中毒檢驗操作規程進行操作。將全血凝固后分離血清，以20℃冰箱保存待查。將嘔吐物和肛拭子分別接種普通平板、EMB、SS、TCBS平板，剩余肛拭子剪去手持部分和嘔吐物分別投入普通肉湯中，將平板和營養肉湯放37℃培養24h。

其中嘔吐物的接種結果為所有平板均無菌落生長，普通肉湯劃平板后也無菌落生長。肛拭子在SS、TCBS平板均無菌落生長，在普通平板上有稀疏菌落生長，菌落形態較一致，呈圓形、光滑、濕潤、灰白色、1-2mm大小。在EMB平板上生長為典型的大腸埃希菌（Escherichia coli）菌落。肛拭子普通肉湯接種平板菌落生長一般，形態特征與直接接種平板菌落類似。

   挑取10個菌落直接涂片染色鏡檢，均為革蘭氏陰性無芽孢短桿菌，氧化酶陰性，有動力，由此判斷，重點懷疑對象為大腸埃希菌。將每個菌落分別接種三糖鐵培養基和山梨醇麥康凱培養基（Sorbitol Maconkey Agar Base），37℃培養24h，結果為三糖鐵（AA + —）、MAC為淡粉紅色菌落，生化結果為，葡萄糖+乳糖+麥芽糖+甘露醇+靛基質+甲基紅+V-P-枸櫞酸鹽-KCN-尿素-賴氨酸+ONPG。綜合以上形態特征、培養特性和生化實驗確定為大腸埃希菌。
    大腸埃希菌是人體腸道主要居住菌，包括正常菌群和致瀉性大腸埃希菌，而能引起食物中毒的大腸埃希菌只有致瀉性大腸埃希菌，再根據山梨醇麥康凱培養基培養結果可排除腸出血型大腸埃希菌（enterohemorrhagic E.Coli,EHEC）的可能性，根據挑取的10個菌落動力陽性，應首先檢測腸毒素型大腸埃希菌（enterotoxigenic E.Coli,ETEC）和腸致病性大腸埃希菌（enteropathogenic E.Coli,EPEC），因為這兩個型的大腸埃希菌動力均為陽性。
    在每支三糖鐵培養基中取菌分別用腸毒素型大腸埃希菌OK多價診斷血清和腸致病性大腸埃希菌OK多價1、OK多價2、OK多價3診斷血清做凝集試驗，結果均為陰性，診斷血清在有效期內使用，鹽水對照和標準菌株陽性對照均正常，故可以排除腸毒素型大腸埃希菌和腸致病性大腸埃希菌。
    因為腸侵襲型大腸埃希菌無動力，分別在每支三糖鐵培養基中取菌與保溫到37℃的無菌生理鹽水涂片，在高倍鏡下觀察動力，共發現15株動力陰性菌株，分別取15株動力陰性菌株與腸侵襲型大腸埃希菌OK多價1、OK多價2診斷血清做凝集試驗，結果有7株菌株與OK多價1診斷血清凝集++++，與單因子血清O112：K66凝集+++，鹽水對照正常，自三糖鐵培養基挑取菌苔與生理鹽水制成菌懸液，隔水煮沸半小時后，與OK多價1診斷血清凝集++，證實實驗為陽性。
    因為致瀉性大腸埃希菌中只有腸侵襲型大腸埃希菌賴氨酸試驗為陰性，所以將7株凝集陽性菌株分別做補充生化試驗，結果為賴氨酸（—），與腸侵襲型大腸埃希菌符合，因此可確定這7株菌株均為腸侵襲型大腸埃希菌O112：K66血清型，這次檢測共用時8天，患者已基本康復。
    為證實患者食物中毒是否為這株致病菌引起，我們在患者出院后隨訪，并抽取患者血標本。分離血清后，與第一次血標本做該菌株的抗體效價比較，抗體效價增長4倍，具診斷價值，說明患者食物中毒病原菌確實為該菌引起。
工作體會：
    由于檢測時間過長，患者已經康復，雖然檢出病原菌，但已經失去早發現、早診斷、早治療的臨床意義，檢測價值縮水。當然，在采樣前，患者有可能服用藥物或其他原因導致細菌生長不良，造成檢測上有一定困難，但是筆者認為整個檢測過程中還是有值得改進的地方。
    回想整個檢測過程，單從微生物的檢驗操作來講，能夠嚴格按照操作步驟和操作規程檢驗，最后也做出了正確的檢測報告，整個過程無可厚非。但從應急事件來看，食物中毒發生急，速度快，傳播廣，檢出時間往往決定一切，應該盡量縮短檢測時間。
    現在仔細回顧整個檢測過程，筆者發現，假如當時能結合所有臨床資料、流調記錄進行綜合分析判斷，能夠少走很多彎路。在肛拭子接種平板培養24小時就基本確定為大腸埃希菌的時候，這時如充分分析4種致瀉型大腸埃希菌，如腸致病性大腸埃希菌主要引起嬰幼兒腹瀉，成人一般為帶菌狀態；腸毒素型大腸埃希菌主要引起兒童和旅游者腹瀉，表現為類似于霍亂的大量水樣腹瀉；腸出血型大腸埃希菌感染期為3至5天，兒童和老人為發病年齡，多于血便中易分離檢出。而只有腸侵襲型大腸埃希菌可出現典型菌痢癥狀，類似志賀菌（Shigella）一樣出現膿血黏液便，在做到平板分離的時候，能考慮到腸侵襲型大腸埃希菌的可能性最大時，結合腸侵襲型大腸埃希菌動力陰性，賴氨酸陰性，應該將所有的單個菌落直接涂片鏡檢，先挑出動力陰性的菌落，直接做OK多價診斷血清試探凝集，發現凝集的再做證實實驗和補充生化實驗，這樣檢出時間至少會在原來的基礎上縮短3天。
工作總結：
    筆者認為，在以后做類似的實驗時，不能生搬硬套操作規程，應結合各方面現有材料，全面分析判斷，合理科學的調節操作步驟，將各種致病菌的生化反應和臨床特點及流行病學資料相結合，綜合判斷，盡快準確的做出鑒定結論。具體到這次檢測，在懷疑致瀉性大腸埃希菌后，應先作鏡檢，只用一點時間就可以篩選腸侵襲型大腸埃希菌，做山梨醇麥康凱培養基培養可很快排除出血型大腸埃希菌的可能性，綜合臨床資料、流調記錄，制訂一個首先做什么，該做什么，科學安排，一定會在最短的時間內，準確做出一個正確的判斷。